2023年3月11日，由重庆市医疗保障研究会主办，苏州泽璟生物制药股份有限公司协办，组织召开了“西南地区DRG/DIP付费进展与医院高质量发展”学术研讨会。重庆市医保研究会负责人及重庆市医疗保障局相关处室负责人，四川、贵州省市医疗保障行政及经办机构负责人，贵州省医保研究会负责人等应邀出席会议。
此次会议主题为“西南地区DRG/DIP付费进展与医院高质量发展”，与会人员围绕DRG/DIP付费实施现状、问题及对策等相关内容进行重点研讨。会上重庆医科大学附一院副院长吕富荣做了《DRG的利与弊》的主题演讲，四川省医疗保障局医药服务管理处处长王怡波做了《四川DRG/DIP付费改革进展和思考》的主题演讲，重庆市医疗保障局医药服务管理处三级调研员杨永彪做了《DRG付费改革高质量推进及思考》的主题演讲，遵义市医疗保障局副局长李波做了《遵义市DIP支付方式改革》的主题演讲。在研讨交流环节，六盘水市医疗保障局医疗保障事务中心主任张秋霞、重庆工商大学公共管理学院院长李孜、重庆医科大学附属第二医院医保办主任吴玲、重庆大学附属肿瘤医院医保办副主任周艳红、四川省肿瘤医院运营管理部部长王怡鑫、空军军医大学西京医院医保办住院组长魏宁、空军军医大学西京医院医保办门诊组长陈娟、苏州泽璟生物制药股份有限公司常务副总经理陆惠萍等充分讨论了支付方式改革下医保、医疗机构之间的相互协同，从支付方式改革下的医院管理、支付方式改革与国谈药品的使用出发进行了充分的讨论。本文对会议部分专家学者的观点进行了梳理。
一、DRG/DIP付费实施的现状
DRG/DIP付费所期望达到的目标是引导医院回归医疗本质，实现医-保-患三方共赢。目前，DRG/DIP支付方式改革全面推进。按照国家医疗保障局规划，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖全国所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。从四川、重庆、贵州等地实践来看，DRG/DIP付费已取得一定效果，可基本保证医疗机构有一定结余。
（一）全国层面有序推进。2022年，全国206个统筹地区实现DRG/DIP支付方式改革实际付费。实际付费地区中，按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%。
（二）省级层面全面落实。以四川省为例，在四川省22个统筹地区中，17个采用DRG付费（成都从病组分值付费向DRG调整），5个采用DIP付费。其中，18个统筹区实现实际付费（14个DRG，3个DIP，1个病组分值付费），占比82%。实际付费地区中，按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到80%（7个统筹区达到100%）；病种覆盖范围超过90%；按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到85%。
（三）部分地市级层面超额完成目标。以贵州省遵义市为例。遵义市480余家具备住院资质的医保定点医疗机构全部纳入DIP付费结算管理，覆盖率100%；病种覆盖率84%；基金覆盖率77%。超额完成国家《DIP支付方式改革三年行动计划》年度既定目标。
（四）部分一线医疗机构实践成效明显。以重庆医科大学附属第一医院为例，自DRG实施后，CMI值持续增加，显著高于全市三级医院平均水平；低风险死亡率低于全市三级医院平均水平；手术患者（四级手术患者）平均住院日持续降低；费用消耗指数持续降低；2022年DRG付费总体盈余1600万元。
二、DRG/DIP付费实施存在的问题
与会专家围绕各地以及所在医院改革实践，谈论了DRG/DIP付费实施存在的问题。主要问题可总结为以下几个方面。
（一）付费方式的转变使医院面临亏损压力，损害病人利益行为难以避免
由几十年的按项目付费转变为按病组付费，“不习惯”和“成本管理不善”，让部分医院面临亏损的巨大压力，从而出现下列问题：
一是推诿病人、选择病人。医疗机构根据参保人员所患疾病的不同，存在基于收支计算权衡后选择病人的潜在风险。医疗机构会对入院后疾病的DRG入组及可能发生的医疗费用进行预判，选择有利于医疗机构“盈利”的病例，拒绝可能会产生“亏损”的病例。最终导致违背医疗机构功能定位，选择轻症病人、推诿重症病人，拒绝收治本该收治的病人。
二是转嫁费用。一是院内转院外，即病人住院期间将本该由病种组包含的药品、耗材、检查检验等费用，转移到院外患者自行解决；二是住院转门诊，即住院期间将本该由病种组包含的药品、耗材、检查检验等费用，转移到门诊完成。三是降低入出院标准，即医院要求病人提早出院。上述情形都违反DRG/DIP管理规则，通过片面降低DRG/DIP的物耗成本，相应增加医疗服务收益，但加重了患者负担，损害了患者利益。
三是保守治疗。医疗机构偏向于保守治疗，不合理使用控制医疗成本的手段、减少必要的医疗服务。降低医疗服务质量，或减少必要的医疗服务、药品耗材、检查检验项目的使用，或降低药品、耗材等必需品质量，可以理解为医疗领域的偷工减料。从而降低医疗服务水平，降低解决疑难杂症问题的能力，影响一些疾病的治疗效果。
（二）测算方式的特性使问题涵盖不足，新药新技术与中医诊疗发展受阻
DRG/DIP付费往往是根据前三年的历史数据进行测算设计，这将导致部分特殊问题难以被涵盖其中，新药新技术除外就应运而生。由于历史原因，中医病种天然地处于不利位置，中医诊疗服务的价值未能在DRG/DIP医保支付中得到充分体现。这对于新技术的发展以及中医诊疗服务的提高存在一定阻碍。
一是新技术发展受限。依据诊断分组总额付费不利于新技术的应用、开展和推广。医保基金对于DRG付费更多的是参考CMI值情况，然而新技术对于医疗机构意味着更高的投入成本，基于控费总额及治疗效果无法保证的情况下未必会给医疗人员带来正向的激励作用，反而可能会严重削弱医护人员研发新技术、新产品的热情和积极性、创新性。
二是不利于中医诊疗发展。在病种（组）分类上，中医病证与西医病种（组）之间并不能完全一一对应。而且中医诊治的灵活性，通常也较难实现临床路径和诊疗操作的标准化。中医重点特色项目在ICD中无对应编码，导致该类诊疗类收费无法被DRG分组器所识别和读取，如果没有单独的政策和措施，在DRG分组中将无法体现出中医的特色。
（三）违法违规操作漏洞未有效封堵，欺诈骗保有隙可乘
在具体实施方面，基层医疗机构盲目追求结余，违规（法）多发，易出现欺诈骗保问题。DRG/DIP并不能根除欺诈骗保问题，只是与按项目付费相比，欺诈骗保的表现形式有所差异。
一是分组高编高靠。医疗机构通过调整疾病主诊断与手术操作代码、虚增诊断、虚增手术等方式使病例进入权重和分值更高的DRG/DIP病种，以获取更高的医保基金支付额度。从国际教训和国内部分地区试点情况看，高编高靠利益直接、手段隐蔽、实施相对容易，是DRG/DIP付费的主要风险点。
二是分解住院。体现在未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次以上诊疗过程的行为。分解住院后，应当进入一个DRG组结算的病例因分解住院，进入两个甚至多个DRG组结算。从性质上看，相当于一个病种组收取了两个病种组费用，具有主观故意的特点。
（四）探索阶段存在诸多局限，应用实效有待提升
DRG/DIP作为一种全新的对于医疗服务及医疗质量进行评价的重要管理方法，在实践中仍存在操作难度。具体而言：
一是DRG分组与临床实际难以匹配。中医诊疗（无对应编码）、复杂病例（复杂病例下的多科室联合诊治）、历史病例（病例数过少）、数据质量（填写不规范或不完整，编码不准确，或者在填写清单过程中不能按照清单填写规范要求填写上报）原因均导致分组与临床实际不匹配。
二是支付标准的合理性和科学性有待提高。DRG支付标准与分组权重和DRG费率有关，而目前权重的形成基本采用历史数据法。费率的形成与历史数据质量、科学合理的预算有关。同时，个性化需求或特殊需求的处理、创新项目和创新技术的应用、“双通道”、集采项目、高质耗材使用数量变化等也将影响基于历史数据权重和费率测算的准确性。
三是DRG付费下成本核算要求与现实支撑不足。DRG分组权重的形成按国家技术指导规范，可以采用历史数据法，也可以采用作业成本法。相对来说作业成本法更科学合理，但目前普遍采用历史数据法，其原因是作业成本法要求的条件还不成熟。基础数据支撑不足、间接成本测算规则未建立等原因，都将影响分组病例科学的成本核算。
四是DRG付费下绩效分配难把握。DRG付费下医务人员产生的效益在各科室、各岗位上体现不一样，其贡献作用发挥不一样。只要是为了保证DRG付费高质量运转与保证医院高质量发展都是发挥作用的具体体现。但有的情况无法量化，或者说短期内无法量化，如何做好绩效分配较难把握。
五是信息化支撑不足。信息化开发能力不足，软件没有规范化和标准化，不能为医院开展DRG/DIP成本核算提供较好的支持。
三、下一步工作建议
本次研讨会旨在为“DRG/DIP支付方式改革与医院高质量发展”建言献策。与会专家围绕会议主题各抒己见，主要建议可总结为以下几个方面。
（一）合理解决极端缩减费用违规操作问题。一是细化分组，合理选择病人。以真实的临床实践为依据不断修正DRG分组，不断动态细分病种支付标准。二是允许存在选择权。根据病情及患者条件，医生和患者可拥有一定的选择权，允许使用一些贵重药品或高价治疗项目。这种情况导致的费用超额，医保应给予支持。三是创新支付模式，形成医保支付管理闭环。根据服务单元、病种差异，引入门诊病例分组（APGs）技术和点数法结算方式，与住院服务DRG支付改革形成管理闭环。
（二）有效促进新技术和中医诊疗服务发展。一是平衡医疗费用与技术创新。严格评估与遴选医疗新技术，进一步支持创新医疗器械豁免“DRG”。二是建立除外机制。除外机制是DRG/DIP打包付费机制的必要补充，也是有效引导医疗机构接受疑难杂症病人，积极开展医药创新技术应用等的重要工具。除外机制主要包括特例单议机制（包括极高、极低费用等情形）、新项目除外机制（包括新药品、耗材、医疗服务项目）等。三是支持中医药发展。建立中医疗效价值评估标准，规范中医诊断编码，并在权重上予以倾斜。
（三）持续保障DRG付费可持续运行。一是建立“质量为先、成本管控”的新型绩效激励机制。医疗机构要加强内部成本管控，科学合理运用医保部门提供的运行分析数据，定期开展院内点评，科室内不同医疗小组之间、不同科室之间、不同医院之间横向对比找差距，纵向分析知进退，并不断发挥绩效考核的“激励约束作用”。二是提高病案质量管理，加强编码员队伍建设。要建立专业匹配的编码人才团队，通过严格的编码审核保证ICD编码的准确性和完整性；明确病案首页和医保结算清单填报规范，严格按照要求评审病历书写，并有针对性强化病案首页质量管理和编码填写的培训。三是强化信息化支撑。保障数据规范化及标准化，规范上传数据，为管理提供高质量基础数据；促使软件本土化，优化完善DRG运营分析系统；细化数据信息产生的颗粒度，完整电子化数据信息收集，并进行结构化管理；更大程度利用基础数据信息进行监测分析，通过运行过程数据信息形成前瞻性预测分析。四是建立协同机制。组建院内协同化的DRG付费工作领导小组，促进科室间协同，恢复大内科、大外科建制。五是建立协商治理机制。搭建与医疗机构沟通对话、反映诉求、建言献策的和谐共享平台，对预算总额、权重确定、分组效能、协议签署等事关付费改革的关键环节进行沟通协商。
