医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。为严厉打击个人欺诈骗保行为，国家医保局曝光台本期选取了24个个人骗保典型案例，涉及冒名就医、重复享受医保待遇、超量开药并转卖药品、虚假票据、隐瞒第三方责任等违法违规行为。上述通过非法手段骗取医保基金的行为，严重扰乱了国家医疗保障管理秩序，危害了人民群众医疗保障的切身利益，依法依规应予以严惩。在此，国家医保局提醒每一位参保人，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。请广大参保人员增强法律和风险防范意识，妥善保管好自己的医保卡(医保电子凭证)，不出租、不出借，自觉抵制冒名就医、使用虚假票据报销、超量开药并转卖药品、重复享受医保待遇、伪造证明材料骗取医保基金等违法违规行为。发现骗保行为，请及时向当地医保部门予以举报，医保部门查实后将按规定予以奖励，合力守护人民群众的“救命钱”。
一、北京市密云区马某某骗保案
2021年7月，北京市医疗保障局收到举报线索，密云区参保人马某某涉嫌多次使用本人和他人社保卡就医、购药并出售药品。北京市医保局立即对涉案人员进行立案调查，发现马某某从2019年4月至2020年10月期间多次使用本人、刘某、李某以及张某的社保卡在多家医院就医、购药，并将药品出售。经询问，马某某承认违法事实。经核算，查实马某某累计骗取医保基金51624元。依据《中华人民共和国社会保险法》，北京市医保局对当事人马某某送达《行政处罚决定书》，责令其退回骗取的医保基金，并处骗取金额二倍行政罚款。依据《中华人民共和国刑法》，密云区人民法院依法作出判决，被告人马某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年。目前，损失的医保基金51624元已全部追回，二倍行政罚款103248元已全部收缴。
二、天津市蓟州区崔某某等骗保案
2019年，天津市医疗保障局收到举报线索，反映蓟州区参保人崔某某涉嫌通过虚假票据报销骗取医保基金。经查，崔某某涉嫌伪造中国人民解放军总医院住院病历和票据办理异地就医骗取医保基金，涉嫌构成诈骗罪，天津市医保局将崔某某涉嫌欺诈骗取医保基金的案件材料及线索信息移送公安机关处理。经核实，崔某某于2016年至2018年期间，与李某某事先共谋，持李某某以其身份信息伪造的中国人民解放军总医院住院病历及票据，先后四次报销骗取医保基金39339.31元。同时，李某某于2014年至2018年期间，使用其女儿李某的身份信息伪造中国人民解放军第309医院住院病历及票据，先后九次报销骗取医保基金211715.48元；蒋某某于2018年期间，与李某某事先共谋，持李某某以其身份信息伪造的中国人民解放军第309医院住院病历及票据，骗取医保基金22114.98元；梁某某于2018年期间，与李某某事先共谋，持李某某以其身份信息伪造的中国人民武装警察部队总医院住院病历及票据，骗取医保基金12568.91元。依据《中华人民共和国刑法》，2020年7月，天津市蓟州区人民法院依法作出判决，被告人崔某某、李某某、蒋某某、梁某某等四人犯诈骗罪，判处有期徒刑七个月至五年六个月不等刑罚，并处相应罚金。崔某某等四人骗取的医保基金在法院判决生效后已全部退回到医保基金账户。
三、山西省运城市董某某骗保案
2020年5月，山西省运城市平陆县医疗保障局在对2019年城乡居民异地报销复查审核时发现，城乡居民参保人董某某涉嫌提供虚假报销材料骗取医保基金。平陆县医保局立即安排人员对董某某医保报销情况进行核查。2020年 5月11日，平陆县医保局工作人员前往西安市西京医院现场调查，发现董某某在2019年10月10日递交的其在该院住院报销材料均系伪造。2020年5月14日，平陆县医保局工作人员对董某某和代办人宁某某进行询问，二人回答住院情况与报销情况均不一致。经核实，董某某所递交医院报销材料为伪造，其行为涉嫌欺诈骗取医保基金，涉及基本医疗保险报销18089.21元和大病保险报销12749.60元。依据《中华人民共和国社会保险法》，平陆县医保局在2020年5月15日已将董某某骗取的基本医疗保险报销18089.21元和大病保险报销12749.60元全部追回。2020年5月22日，平陆县医保局将董某某涉嫌欺诈骗取医保基金的案件材料及线索信息移送公安机关处理。2021年11月8日，此案由当地公安局移交检察院进行起诉。
四、内蒙古自治区通辽市刘某某骗保案
2021年5月，内蒙古自治区通辽市医疗保险服务中心对异地就医患者核销手续进行核查时发现，参保人刘某某提供的医疗票据存在问题，涉嫌骗取医保基金。经核实，刘某某提供的5张住院医疗费用票据均为虚假票据，票据金额72428.41元，医保基金合计支付61207.84元。依据《中华人民共和国社会保险法》，通辽市医保局处理结果如下：1、责令刘某某退回骗取的医保基金；2、将刘某某涉嫌欺诈骗取医保基金的案件材料及线索信息移送公安机关处理。目前，损失的医保基金61207.84元已全部追回。
五、辽宁省本溪市张某某骗保案
2021年3月，辽宁省本溪市桓仁满族自治县医疗保障局收到举报线索，反映桓仁满族自治县参保人张某某在2017年利用丈夫马某某骑摩托车酒后肇事骗取医保基金。桓仁满族自治县医保局与县公安局联合调查发现，张某某为骗取医保基金，伪造其丈夫马某某于2017年1月骑自行车撞伤住院的证明材料，于2017年3月至5月期间，到桓仁满族自治县社会保障事业管理局分两次通过报销医药费的方式骗取医保基金49087.99元。依据《中华人民共和国社会保险法》，桓仁满族自治县医保局责令张某某退回骗取的医保基金。依据《中华人民共和国刑法》，桓仁满族自治县人民法院依法作出判决，被告人张某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十个月，并处罚金10000元。目前，损失的医保基金49087.99元已全部追回。
六、吉林省松原市郭某某骗保案
2021年5月，吉林省松原市医疗保障局收到《吉林省医疗保障局关于核查重复报销情况的通知》，发现扶余市参保人郭某某通过购买假票据报销，涉嫌重复享受医疗保险待遇。扶余市医保经办中心工作人员于2021年6月11日至17日前往北京天坛医院、北京市丰台区医疗保障局、北京市朝阳区医疗保障局进行现场核查，发现郭某某2018年同一次住院以职工身份在北京朝阳区医疗保险经办中心进行报销，又以扶余市城乡居民身份进行报销，涉及重复报销医保基金45058元。依据《中华人民共和国社会保险法》，2021年6月21日，扶余市医保局将郭某某涉嫌欺诈骗取医保基金的案件材料及线索信息移送公安机关处理。目前，损失的医保基金45058元已全部追回。
七、黑龙江省哈尔滨市刘某某骗保案
2019年11月，黑龙江省哈尔滨市医保中心收到参保人刘某某的医保报销材料，经核实刘某某提交的病历涉嫌造假，后经深入调查发现刘某某在2018年11月报销也提交了假病历。哈尔滨市医保中心将该案件线索移交哈尔滨市医疗保障局进一步处理。经哈尔滨市医保局调查发现：用参保人刘某某姓名、身份证号及病案号在大连医科大学附属第一医院进行检索，未发现其住院就诊记录，通过走访该院医务科、病案室，亦无此病历及相关记录留存该院；该参保人在首都医科大学附属北京宣武医院病历属于伪造。经核查认定：参保人刘某某的医保报销行为涉嫌伪造医疗文书骗取医保基金，共计21725.16元。依据《中华人民共和国社会保险法》，哈尔滨市医保局责令刘某某退回骗取的医保基金，将案件材料及线索信息移送公安机关处理。依据《中华人民共和国刑法》，2021年8月，哈尔滨市双城区人民法院依法作出判决，被告人刘某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金30000元。目前，损失的医保基金21725.16元已全部追回。
八、上海市虹口区薛某某骗保案
2020年，上海市医疗保障局监督检查所收到举报线索，反映虹口区薛某某持多张医保卡重复开药、异常就医行为涉嫌欺诈骗保，上海市医保局监督检查所立即对该线索进行调查。通过提取分析医保结算数据、调取监控视频后，发现2020年10月至12月期间，薛某某冒用他人医保卡超量开取治疗高血压、糖尿病、前列腺、帕金森等疾病药品，并贩卖给他人获利，涉嫌贩卖药品骗取医保基金，涉及医保基金35319.29元。经询问，薛某某如实供述上述违法事实。依据《中华人民共和国社会保险法》，上海市医保局监督检查所责令薛某某退回骗取的医保基金，将该案件材料及线索信息移送公安机关处理。依据《中华人民共和国刑法》，2021年6月，上海市静安区人民法院依法作出判决，被告人薛某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年四个月，并处罚金10000元。目前，损失的医保基金35319.29元已全部追回。
九、江苏省镇江市李某、王某骗保案
2019年，江苏省镇江市丹阳中医院医保办接到门诊医师反映，有个别人员频繁到医院开药，随即丹阳市医疗保障局联合公安机关调查发现，涉案人员李某、王某搜集他人医保卡套取药品贩卖，涉嫌骗取医保基金。经查，2019年4月至2019年7月，李某使用搜集的医保卡伙同该案其他涉案人员，至丹阳市各医院机构频繁就诊，并将骗取的多种药品以市场价的50%左右售卖给同案人员王某，王某加价后销售牟利，合计骗取医保基金522158.81元。依据《中华人民共和国社会保险法》，丹阳市医保局责令李某、王某退回骗取的医保基金。依据《中华人民共和国刑法》，2021年4月，丹阳市人民法院依法作出判决，被告人李某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金90000元；被告人王某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金90000元；责令李某、王某退还骗取的医保基金。目前，损失的医保基金522158.81元已全部追回。
十、浙江省宁波市张某某骗保案
2021年3月，浙江省宁波市海曙区医疗保障局接到宁波市医疗保障局转办的浙江省审计厅关于海曙区德仁堂中医门诊部异常刷卡案件线索。经查，2018年9月至2020年9月期间，张某某利用代为保管周某某、黄某某、陈某等人医保卡的机会，多次在海曙区德仁堂中医门诊部冒用上述人员的身份挂号、接受推拿治疗，合计骗取医保基金36634.92元。依据《中华人民共和国社会保险法》，宁波市医保局责令张某某退回骗取的医保基金。依据《中华人民共和国刑法》，2021年9月，宁波市海曙区人民法院依法作出判决，被告人张某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年二个月，缓刑一年六个月，并处罚金5000元。目前，损失的医保基金36634.92元已全部追回。
十一、安徽省巢湖市许某某骗保案
2020年9月，安徽省巢湖市医疗保障局接到患者黄某某家属投诉举报，称该患者在开取慢性病药物时被巢湖市医保局建立的慢病监控系统告知当月已超量。经核实，该参保人系在宋庆龄爱心医院被他人冒用身份开药。经调查，巢湖市参保人许某某伙同其儿子丁某、儿媳陈某某盗用他人医保卡信息开药售卖，涉嫌骗取医保基金26427.4元。自2016年10月至2020年10月，许某某在巢湖市内向贫困户、低保户收购药品，并电话联系外地买药人，商谈好药品种类、数量、价格，再指使其子丁某通过网络平台销售所购药品，涉案金额共计人民币2636422.4元。依据《中华人民共和国社会保险法》，巢湖市医保局责令许某某退回骗取的医保基金。依据《中华人民共和国刑法》，2021年6月22日，巢湖市人民法院依法作出判决，被告人许某某犯非法经营罪、诈骗罪，两罪并罚判处有期徒刑五年六个月，并处罚金110000元；被告人丁某犯非法经营罪,判处有期徒刑三年,缓刑五年,并处罚金120000元；被告人陈某某犯诈骗罪,判处有期徒刑十个月,缓刑一年,并处罚金5000元。被告人丁某退回违法所得100000元、被告人陈某某退回违法所得27000元,违法所得全部上缴国库。目前，损失的医保基金26427.4元已全部追回。
十二、福建省福州市江某某骗保案
2020年6月，福建省福州市医疗保障局在专项检查中发现，福州市城镇职工参保人江某兰的母亲林某金于2018年2月3日死亡，其父亲江某亮于2017年11月17日死亡，但2017年12月至2018年12月期间两人的医保卡在仓山区上渡社区卫生服务中心等医疗机构发生医保结算共167次。经查，福州市城镇职工基本医疗保险参保人江某兰在2017年12月至2018年12月期间，故意隐瞒母亲林某金和父亲江某亮去世的事实，以代理人身份在仓山区上渡社区卫生服务中心等医疗机构冒卡结算167次，盗刷医保基金35551.25元。调查还发现，2016年11月，江某兰伙同儿子江某、儿媳王某玲委托“医托”，以虚假材料办理江某、王某玲高血压、糖尿病特殊病种，2017年4月至2021年3月间江某兰使用江某、王某玲医保账户购买特殊病种药物用于自用及倒卖，从中骗取医保基金73680.03元。上述违法行为合计骗取医保基金109231.28元。依据《中华人民共和国社会保险法》，福州市医保局责令江某兰退回骗取的医保基金。依据《中华人民共和国刑法》，2021年7月20日，福州市仓山区人民法院依法作出判决，被告人对江某兰、江某和王某玲犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月至三年三个月不等刑罚，并处相应罚金。目前，损失的医保基金109231.28元已全部追回。
十三、江西省吉安市马某某骗保案
2021年10月，江西省吉安市泰和县医疗保障局收到举报线索，吉安市峡江县巴邱镇马某某涉嫌于2021年7月在泰和县中医院内三科冒名顶替住院。2021年10月，泰和县医保局经核查后与马某某本人核对，马某某表示冒名顶替住院属实无异议。经核实，马某某冒名就医涉及医保基金7964.46元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，泰和县医保局作出如下决定：1、责令马某某退回骗取的医保基金，并处骗取金额三倍行政罚款；2、按规定对举报人给予举报奖励；3、将马某某涉嫌欺诈骗取医保基金的案件材料及线索信息移送公安机关处理。目前，损失的医保基金7964.46元已全部追回，三倍行政罚款23893.38元已全部收缴。
十四、山东省枣庄市刘某骗保案
2020年7月，山东省枣庄市薛城区医疗保障局接到市长热线转办件，反映2017年刘某与他人在薛城区步行街南侧发生交通事故，经协商私了后刘某编造理由骗取城乡居民医疗保险金和大病保险金。2020年8月3日，薛城区医保局对刘某进行现场问询，刘某承认于2017年7月13日发生交通事故并受伤，后在省立医院谎称自己骑车摔伤，先后两次入院治疗，并通过薛城区城乡居民医疗保险和大病保险报销合计52548.02元。依据《中华人民共和国社会保险法》，薛城区医保局责令刘某退回骗取的城乡居民医疗保险金和大病保险金。2020年8月，薛城区医保局将刘某涉嫌欺诈骗取医保基金的案件材料及线索信息移送公安机关处理。2020年9月15日，刘某主动退回骗取的城乡居民医疗保险金和大病保险金52548.02元。
十五、湖北省孝感市丁某骗保案
2019年12月，湖北省孝感市汉川公安局根据公安部“云端”举报线索，经与汉川市医疗保障局进一步调查核实，汉川市韩集乡丁某与孙某于2013年商议，由丁某提供其妻张某身份信息给孙某，孙某负责购买虚假住院报销材料交予丁某。丁某于2014年3月和5月持张某在省医院的虚假住院资料骗取医保基金62930.75元。案发后丁某主动投案，如实供述了犯罪事实。依据《中华人民共和国刑法》，2021年5月，汉川市人民法院依法作出判决，被告人丁某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金20000元（犯罪嫌疑人孙某另案处理）。目前，损失的医保基金62930.75元已全部追回。
十六、湖南省郴州市李某骗保案
2021年3月，湖南省郴州市桂阳县医疗保障局工作人员在审核参保人李某提供的门诊发票办理特殊门诊报账时，发现李某涉嫌提供虚假票据。通过进一步核实，李某提供的自2019年11月至2021年3月期间7次抗排异药物特殊门诊票据均为虚假票据，涉及医保基金66256.7元。依据《中华人民共和国社会保险法》，桂阳县医保局责令李某退回骗取的基金，将李某涉嫌欺诈骗取医保基金的案件材料及线索信息移送公安机关处理。2021年4月，李某主动退回骗取的全部医保基金66256.7元。依据《中华人民共和国刑法》，2021年9月，桂阳县人民法院依法作出判决，被告人李某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年十个月，并处罚金20000元。
十七、广东省深圳市熊某某等骗保案
2020年6月，广东省深圳市医疗保障局在日常巡查时发现，熊某某等11人涉嫌用医保卡套现骗取医保基金。经查，2019年3月开始，熊某某等11人在无药品经营许可的情形下，以“医保卡兑现”为名，按照50%至55%的返现比例，对外大量收取社保卡实施医保卡套现行为，并据此形成了一条“收卡+套刷药品+转卖药品套现”的产业链，共计套刷231张医保卡，记账金额2312000元，骗取医保基金1156000元。依据《中华人民共和国社会保险法》，深圳市医保局责令熊某某等11人退回骗取的医保基金。依据《中华人民共和国刑法》，2022年1月29日，福田区人民法院依法作出判决，被告人熊某某等11人犯非法经营罪、掩饰隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑一年二个月至六年不等刑罚，并处相应罚金，违法所得1156000元依法予以追缴。
十八、重庆市奉节县谢某、肖某等骗保案
2019年3月，重庆市奉节县医疗保障局在日常大数据分析中发现，血液透析病人谢某、肖某等人医保基金使用存在异常情况，涉嫌骗取医保基金。奉节县医保局在掌握相关情况后将该案件材料及线索信息移送公安机关处理。经奉节县医保局和公安机关协同调查核实，发现在2018年1月至2019年3月期间，谢某和肖某负责收药、售卖，向某、高某、陈某等人负责开药，涉嫌骗取医保基金共计224659.96元。2019年8月22日，奉节县公安机关依法对谢某、肖某、向某、高某、陈某等15人进行抓捕。依据《中华人民共和国刑法》，2019年11月20日至12月10日，奉节县人民法院依法作出判决，被告人谢某、肖某等15人犯诈骗罪，判处有期徒刑五个月至三年不等刑罚、缓刑一至三年，并处相应罚金。谢某、肖某等15人在押期间主动退缴的医保基金224659.96元在法院判决生效后已退回到医保基金账户。
十九、四川省自贡市梁某某骗保案
2021年1月，四川省自贡市基本医疗保险基金审计中发现，自贡市贡井区参保人梁某某在2017年至2019年度医保报销材料涉嫌造假。贡井区医疗保障局调取梁某某2017年1月-2019年12月住院报销材料，逐一查阅住院费用结算票据，根据票据查明梁某某在成都市第十一人民医院共涉及住院肾透治疗33次，住院总费用610915.14元，参保人提供相关票据到贡井区医疗保障事务中心报销相关费用，涉及医保基金合计333978.55元。经核实，梁某某在成都市第十一人民医院实际住院费用均由成都市联网结算，梁某某在贡井区医保中心手工报账提供的发票均为虚假发票，提供的住院病历、住院费用总清单均属实。2021年1月，贡井区医保局将该案件材料及线索信息移送公安机关处理。依据《中华人民共和国刑法》，2021年9月，贡井区人民法院依法作出判决，被告人梁某某犯诈骗罪，判处有期徒刑六年，并处罚金10000元，违法所得333978.55元依法予以追缴。
二十、贵州省黔西南州赵某某骗保案
2018年11月，贵州省黔西南州义龙新区社会事务局医保中心在日常零星报账审核中发现，义龙新区参保人赵某某多次报销的病历高度相似，义龙新区社会事务局工作人员对其提供报销的病历和发票进行核实，发现其病历和发票疑似造假。经过核实，参保人赵某某从2014年至2018年期间多次通过提供虚假病历进行报销，共涉及医保基金99890.58 元。赵某某经公安机关电话通知归案后如实供述自己的犯罪事实，自愿认罪认罚，且签署认罪认罚具结书，积极退缴赃款。依据《中华人民共和国刑法》，2020年7月16日，兴义市人民法院依法作出判决，被告人赵某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金40000元。目前，损失的医保基金99890.58元已全部追回。
二十一、云南省红河州周某某骗保案
2021年4月，云南省红河州司法机关在履行审查起诉职责中发现，红河州金平县参保人周某某涉嫌通过虚构事实的方式骗取医保基金。金平县医疗保障局接到司法机关移交的线索后，组织工作人员对周某某外伤原因及报销医疗费用过程进行核查。通过医保系统及司法机关联合调查，发现周某某确实通过虚构受伤事实报销了医疗费用10375.26元。在案情调查清楚后，金平县医保局工作人员到周某某家中送达退回医保基金告知书并讲解医保政策，责令其退回已报销的医疗费用。依据《中华人民共和国刑法》，2021年4月，金平县人民法院依法作出判决，被告人周某某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金2000元。目前，损失的医保基金10375.26元已全部追回。
二十二、西藏自治区日喀则市确某骗保案
2021年3月，西藏自治区日喀则市白朗县医疗保障局发现白朗县城乡居民参保人确某提供的住院票据涉嫌造假。经查，确某在2020年提交两份在三六三医院就诊的报销单据，通过与该院核实，确认确某两份报销单据均属假票据。白朗县医疗保障局对当事人进行现场询问，当事人承认其票据造假的事实。经核实，确某在2020年9月和11月两次提供虚假票据，共骗取医保基金21342.61元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门责令确某退回骗取的医保基金，并处骗取金额二倍行政罚款，将案件材料及线索信息移送公安机关处理。目前，损失的医保基金21342.61元已全部追回，行政罚款42685.22元已全部收缴。
二十三、甘肃省平凉市李某某骗保案
2021年2月，甘肃省平凉市泾川县医疗保障局接到平凉市综合便民服务热线（12345）转办件，反映泾川县丰台镇村民李某某在工作中受伤，涉嫌利用虚假外伤（意外）证明骗取医保基金。经泾川县医保局调查发现，李某某受伤存在第三方责任，不属于基本医保报销范畴，李某某通过编造受伤经过，提供虚假外伤（意外）原因调查表，共骗取医保基金12208.4元。依据《中华人民共和国社会保险法》，泾川县医保局责令李某某退回骗取的医保基金。依据《中华人民共和国刑法》，泾川县人民法院依法作出判决，被告人李某某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金3000元。目前，损失的医保基金12208.4元已全部追回。
二十四、宁夏回族自治区中卫市李某某骗保案
2019年5月，宁夏回族自治区中卫市沙坡头区医保局根据中卫市中级人民法院民事判决书的线索发现，参保人李某某涉嫌隐瞒事实、编造受伤情况，欺诈骗取城乡居民基本医疗保险基金。沙坡头区医保局组织工作人员立即对涉事参保人李某某展开了调查核实。2018年2月20日，李某某自诉因在家下楼梯时踩空摔倒，致使腰背部、右膝部受伤到中卫市人民医院住院治疗，住院期间医疗总费用15660.8元，2018年3月6日结算医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付10375.22元。依据中卫市中级人民法院民事判决书，李某某2018年2月20日被丈夫何某某殴打受伤，李某某的医疗费用由何某某赔付。2020年6月，沙坡头区医保局将该案件材料及线索信息移送公安机关处理。依据《中华人民共和国刑法》，沙坡头区人民法院依法作出判决，被告人李某某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金2000元。目前，损失的医保基金10375.22元已全部追回。
来源 | 国家医保局
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